Większość ludzi w pewnym momencie życia doświadczy bólu pleców w dolnej części pleców. Przyczyna bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej jest źle zrozumiana, a wysiłki mające na celu złagodzenie bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej są źle ukierunkowane. Wiele osób budzi się rano z bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub uciskiem, przypisując to "niewłaściwemu spaniu na nim", nie wiedząc, że przyczyną bólu było nagromadzenie zdarzeń, które miały miejsce w ciągu ostatnich kilku miesięcy, a nawet lat. Zarówno klinicyści, jak i pacjenci często przypisują ból okolicy lędźwiowej kręgosłupa zdarzeniom, np. kichnięciu lub złej nocy, jednak bardzo niewiele urazów kręgosłupa ma miejsce w wyniku pojedynczego zdarzenia, często błędne próby poradzenia sobie z prawdziwą przyczyną skumulowanego urazu.1 Kluczem do optymalnego działania lub rehabilitacji jest unikanie urazów, a to wymaga zrozumienia biomechanicznych zasad ładowania tkanek i późniejszej adaptacji lub degradacji. Zbyt wiele dobrych pleców jest niszczonych przez nieodpowiedni trening, który odbywa się zgodnie z aktualnymi modami lub tradycyjnymi schematami treningu siłowego, bez zrozumienia biomechaniki kręgosłupa. Celem tego artykułu jest omówienie mechanizmów kontuzji dolnych partii pleców powodujących nadmierne obciążenie tkanek i ewentualną ich degradację w związku z powszechnymi ćwiczeniami rdzeniowymi.

Ogólnie rzecz biorąc, tkanki biologiczne reagują na naprężenia obciążające jako funkcja w kształcie litery U. Zbyt mały stres nie będzie stymulował adaptacji tkanek i zbyt duży stres spowoduje przeciążenie tkanek prowadzące do urazów. Optymalne obciążenie nie jest zbyt duże, nie zbyt małe i jest unikalne dla danej osoby. Ćwiczenie, które buduje jedną osobę może przytłoczyć drugą.

PROCES URAZÓW

Do urazu dochodzi, gdy przyłożone obciążenie przekracza tolerancję tkanki. Obciążenie, które jest wystarczająco duże i przyłożone raz, z pewnością może spowodować uraz, np. upadek. Częściej jednak zdarza się, że powtarzające się obciążenie submaximalne powoduje uraz. Obciążenia niesymetryczne mogą być powtarzane lub utrzymywane. Powtarzające się obciążenia powodują zmęczenie tkanek, zmniejszają tolerancję tkanek i prowadzą do niepowodzenia przy powtórkach Nth, co prowadzi do urazu.1 Siedzące, rosyjskie skręcenia i wydłużenia pleców są doskonałymi przykładami powtarzających się obciążeń.

Utrzymujące się obciążenia przez pewien okres czasu powodują powolne odkształcanie się tkanki, co prowadzi do zmniejszenia jej wytrzymałości i w rezultacie do urazu.1 Przykładami utrzymujących się obciążeń są utrzymujące się postawy, takie jak siedzenie i rozciąganie kręgosłupa.

Ładowanie tkanek jest niezbędne dla optymalnego stanu zdrowia tkanek. Gdy po obciążeniu i następującym po nim pogorszeniu tolerancji następuje rozsądny okres odpoczynku, reakcja adaptacyjna tkanki zwiększa tolerancję.1

Należy pamiętać, że uszkodzenie tkanki nie może wyglądać na zewnątrz jako obrzęk lub nawet ból. Submaximal mikrouraz tkanki spowoduje stan zapalny, który może spowodować skurcz mięśni, gdzie osoba będzie doświadczać uczucie ucisku w dolnej części pleców. Skurcze mięśni rodzą się w wyniku procesu zapalnego i są sygnałem znacznego uszkodzenia tkanek. Ta szczelność jest często pierwszym prawdziwym odczuciem czegoś złego. Jak widać, powszechne, aczkolwiek błędne starania o złagodzenie ucisku w dolnej części pleców, np. rozciągające się w dolnej części pleców, mogą w rzeczywistości prowadzić do jeszcze większych urazów. Naukowe zasady obciążania tkanek i reakcji na urazy muszą być brane pod uwagę podczas projektowania ćwiczeń, czy to w celu zwiększenia wydajności, ogólnej sprawności, czy też rehabilitacji.

MECHANIZMY POWSTAWANIA URAZÓW

Zrozumienie biomechaniki kręgosłupa i mechanizmów urazowych tkanek kręgosłupa jest ważne dla uniknięcia urazów i poprawy wydajności. Funkcjonalnie, mięśnie ramion i nóg oraz bioder i barków są zaprojektowane tak, aby tworzyć ruch w całym zakresie ruchu. Mięśnie kręgosłupa są jednak zaprojektowane w taki sposób, aby tworzyły sztywność, zatrzymywały ruch i przenosiły siłę wytwarzaną w biodrach i barkach.

Mając na uwadze proces kontuzji, w kolejnych rozdziałach zobaczysz, że trening kręgosłupa poprzez jego zakres ruchu, podobnie jak w przypadku zwykłych ćwiczeń, doprowadzi do szkodliwego i nieodwracalnego uszkodzenia tkanki kręgosłupa, zmniejszając jego funkcje i wydajność.

ZGIĘCIE KRĘGOSŁUPA

Ponieważ kręgosłup wygina się (wygina się do przodu, spłaszcza się lub zaokrągla), kilka tkanek jest zagrożonych urazem. Mięśnie stanowią podporę dla kręgosłupa, gdy ten zaczyna się zginać; jednak w miarę zbliżania się do pełnego zgięcia kręgosłupa obowiązki związane z zapewnieniem mu wsparcia przesuwają się z mięśni na krążki międzykręgowe i więzadła. Przepukliny krążków międzykręgowych tylnych są związane z powtarzającym się zginaniem kręgosłupa i/lub utrzymującą się zgiętą postawą. Dowodem na proces powstawania przepukliny krążka międzykręgowego jest powtarzające się zgięcie lędźwiowe przy bardzo niewielkim obciążeniu. Callaghan i McGill (2001) konsekwentnie tworzyli przepukliny krążków z niewielkim obciążeniem w okolicy 22 000-28 000 cykli zginania. Nic dziwnego, że przy zwiększonym obciążeniu liczba cykli zginania wymaganych do spowodowania przepukliny krążka zmniejszyła się do 5 0000-9 500. Ostatnio, Tampier (2007) i Veres (2009) potwierdziły, że im większe obciążenie i im więcej powtórzeń, tym szybciej wystąpi przepuklina. Przypomnijmy sobie odpowiedź na ładunek tkankowy w poprzednim odcinku, w którym powtarzający się uraz podszczękowy krążków występuje nieświadomie u przyszłego pacjenta. Ma to ogromne znaczenie przy projektowaniu programu ćwiczeń.

Wiązadło międzykręgowe jest również zagrożone urazem podczas zgięcia kręgosłupa. Wiązadło to, kiedyś uważane za zapobiegające nadmiernemu zgięciu kręgosłupa, w rzeczywistości zapobiega ścinaniu tylnemu powyższych kręgów.6 Jednakże, w miarę zginania się kręgosłupa, skośne ułożenie wiązadła międzykręgowego nakłada na powyższe kręgi ścinanie przednie. Ścinanie przednie napręża m.in. więzadło krzyżowe i zmniejsza tolerancję kręgosłupa na ścinanie. Osteoligamentous kręgosłup (kręgosłup pozbawiony mięśni) zapada się pod 20 lbs; to jest wszystkie obciążenia więzadła mogą tolerować. Przy pełnym zgięciu nie tylko krążki są narażone na kontuzję, ale również na większe ścinanie, co naraża wiązadła na ryzyko.

ELASTYCZNOŚĆ KRĘGOSŁUPA

Rozciąganie kręgosłupa często wiąże się z jego zginaniem, np. dotykaniem palców u stóp lub ciągnięciem kolan do klatki piersiowej. Powszechnie uważa się, że większa giętkość kręgosłupa jest niezbędna dla jego zdrowia. Dowody naukowe nie zgadzają się. Sullivan i wsp. (2000) nie znaleźli żadnej korelacji w zakresie ruchów lędźwiowych i bólów kręgosłupa dolnego. Parks et al. (2003) wykazali, że zakres ruchów kręgosłupa ma niewiele wspólnego z czynnościami funkcjonalnymi, takimi jak chodzenie, stanie, siedzenie, pchanie, ciągnięcie, podnoszenie i noszenie. Solomonow (2003) wykazał, że statyczne rozciąganie więzadeł kręgosłupa może powodować skurcze mięśni i zmniejszać odruch rozciągania, który jest odruchem ochronnym! Przypomnijmy, że naprężenie mięśni towarzyszy procesowi zapalnemu. Wreszcie, Snook i współpracownicy (1998) udowodnili, że samo usunięcie zgięcia kręgosłupa z porannych czynności zmniejsza ból i poprawia funkcjonowanie. W oparciu o dowody naukowe, posiadanie elastycznego kręgosłupa nie zapewnia jego bezpieczeństwa. W rzeczywistości zapewnia wręcz odwrotnie. Osoby rehabilitujące się po urazach kręgosłupa dolnego lub te, które zajmują się zapobieganiem urazom kręgosłupa dolnego, mądrze byłoby skoncentrować się na niedoborach innych niż elastyczność kręgosłupa.

Tak więc pytanie staje się, gdzie, jak i dlaczego zakres ruchu kręgosłupa stał się złotym standardem dla pomiaru zdolności, niepełnosprawności i funkcji? Cytując McGilla (2002):

"Prawnicy i komisje ds. odszkodowań potrzebują numerów w celu określenia niepełnosprawności i wynagradzania odszkodowań... a zakres ruchu jest obiektywny i łatwy do zmierzenia. Wydaje się, że obecna metryka określania niepełnosprawności została wybrana dla wygody prawnej, a nie dla pozytywnego wpływu na problemy z kręgosłupem. Obecny krajobraz tworzy system nagród za terapię, który prawdopodobnie utrudnia optymalną rehabilitację".

Chociaż poza zakresem tego artykułu, bezpieczniejsze, bardziej funkcjonalne i najbardziej oszczędne podejście do zmniejszania lepkości (sztywności) i utrzymywania zakresu ruchu w kręgosłupie jest poprzez aktywną elastyczność. Kot/kamel jest ćwiczeniem ruchowym, w którym nacisk kładzie się na ruch, a nie na pchanie (rozciąganie) do tkanek biernych.

WPŁYW ZGIĘCIA KRĘGOSŁUPA NA ĆWICZENIA

Każde powtarzające się ćwiczenie, z obciążeniem lub bez, w którym kręgosłup lędźwiowy może się zginać, zaokrąglać lub spłaszczać, powoduje nadmierne obciążenie krążków i więzadeł. Przypomnijmy, że jest to submaximalny efekt kumulacji, gdzie uraz występuje bez żadnego ostrzeżenia. W czasie siadów powstają duże siły ścinające i ściskające na dyski międzykręgowe i w poprzek kręgosłupa lędźwiowego.14,15,16 Zwiększona aktywacja mięśni przedniej części kręgosłupa powoduje zarówno początkowe nadwyrężenie, jak i późniejsze hiperfleksje kręgosłupa lędźwiowego, przyczyniając się do powstania dużych sił ściskających podczas siadów.17,18

Tradycyjne siedzenia narzucają 3 300 N ucisku na kręgosłup.14 Narodowy Instytut Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy ustalił granicę działania niskiej kompresji pleców na poziomie 3 300 N, ponieważ obciążenie powtórne powyżej tego poziomu wiąże się z wyższymi wskaźnikami urazów, ale jest ono nakładane na kręgosłup przy każdym powtórzeniu siedzenia.1

Amerykańskie wojsko przeprowadza coroczne testy sprawnościowe, podczas których żołnierze są zobowiązani do wykonywania zasiadek. Childs (2010) przeprowadził wspaniałe badania, podczas których dwie grupy żołnierzy szkoliły się do przeprowadzania testów wstępnych. Jedna grupa wykonała sit-upy, druga zastąpiła sit-upy deskami. Kiedy nadszedł czas na test powtórkowy, żołnierze, którzy trenowali z deskami, wypadli lepiej na teście niż żołnierze, którzy rzeczywiście trenowali sit-upy. Żołnierze, którzy trenowali z deskami, mieli zdrowszy kręgosłup, ponieważ unikali powtarzających się mikrotrazów submaximalnych związanych z zasiadaniem, oszczędzając tym samym kręgosłup. Smutne i niepokojące jest myślenie o liczbie dobrych żołnierzy, których straciliśmy z powodu urazów kręgosłupa niskiego, biorąc pod uwagę, że byli oni zobowiązani do wykonania ćwiczenia, o którym wiadomo, że powoduje urazy.

Przykładami ćwiczeń, które nie są ćwiczeniami brzusznymi, ale mogą powodować urazy kręgosłupa, gdy są wykonywane w złej formie, są squaty i uciskanie nóg. To nie obciążenie koniecznie może spowodować kontuzję, ale schowanie miednicy, znane również jako pochylenie miednicy tylnej, w dolnej części przysiadu, które zgina kręgosłup lędźwiowy, obciążając krążki i wiązadła. Przechylenie miednicy zgina kręgosłup i wstępnie obciąża pierścień i wiązadła tylne.23 Pod obciążeniem jest to potężny mechanizm, o którym wiadomo, że powoduje przepukliny krążków. Należy pamiętać, że obciążenie może być po prostu cięższe od masy ciała. Schylając się, aby podnieść coś z podłogi, można spowodować uraz dysku. W pełni zgięty kręgosłup kojarzy się z ciszą mioelektryczną w ekstensatorach pleców, napiętymi tkankami biernymi tylnymi i dużymi siłami ścinającymi na kręgosłupie lędźwiowym.1 Wielu urazom kręgosłupa dolnego można zapobiec, unikając po prostu treningu kręgosłupa w zakresie jego ruchów i unikając pełnego zgięcia lędźwiowego.  

MOJE PRZEMYŚLENIA

Istnieją bezpieczniejsze, bardziej funkcjonalne i bardziej wymagające sposoby treningu ściany brzucha bez wprowadzania mechanizmów urazowych. Nie daj się wciągnąć w aktualne trendy i mody, w których uczysz się zaokrąglać, zakrzywiać, spłaszczać i kręcić kręgosłupem, aby ćwiczyć brzuch. Leczyłem zbyt wielu pacjentów cierpiących na bóle kręgosłupa dolnego, którzy podążają za aktualnymi trendami (opartymi na filozofii, a nie na nauce), które doprowadziły do ich obecnej dysfunkcji. Co ciekawe, fuzja kręgosłupa u pacjenta, który ma znaczny uraz dysku, ma na celu połączenie kręgów i zatrzymanie ruchu. Funkcja pociągu, nie mięśnia. Zmodyfikowany curl-up (w którym niski grzbiet nie może się spłaszczyć), deski i "mieszać garnek" są doskonałe ćwiczenia mające na celu zakwestionowanie ściany brzucha z niewielką karą kręgosłupa, ponieważ kręgosłup jest oszczędzony poprzez trening funkcjonalny w pozycji neutralnej. Przy tylko pewnej liczbie cykli zginania, zanim krążki zaczną się pogarszać, zachowaj je na ważne rzeczy, np. zakładanie butów lub pieszczoty psa. Nie trenuj do testu. Zobacz badanie przeprowadzone przez Childsa, o którym mowa powyżej: osoby, które trenowały deski, radziły sobie lepiej na teście w pozycji siedzącej niż osoby, które trenowały deski w pozycji siedzącej.

Zbyt duża elastyczność kręgosłupa powoduje urazy pleców. Nauka tego dowiodła. U osób z objawowymi i bezobjawowymi urazami, różnice pomiędzy tymi dwiema grupami były inne niż giętkość kręgosłupa i niska siła pleców. Chociaż poza zakresem tego artykułu, różnice pomiędzy tymi dwiema grupami były błędne wzorce ruchowe, aberracyjne wzorce ruchowe i wytrzymałość mięśni rdzenia (nie siła). Ponownie, co ciekawe, poprzez skorygowanie wadliwych wzorców ruchowych/motorycznych, wytrzymałość rdzenia treningowego i treningu kręgosłupa w pozycji neutralnej, bezbolesny zakres ruchu kręgosłupa zwykle powraca. Ponownie, nie trenować do próby!

PRZEDŁUŻENIE KRĘGOSŁUPA

Ponieważ kręgosłup wydłuża się (lub wygina do tyłu), stawy czołowe są obciążone, a więzadło międzykręgowe uciskane, oba te elementy są zagrożone urazem. Prawdopodobnie największym problemem w przypadku wydłużenia kręgosłupa jest zgięcie łuku nerwowego obciążającego pars międzykręgowy. Łuk nerwowy jest nieco elastyczny i analogiczny do spinacza. Przed pęknięciem wygina się kilka razy w przód i w tył, ale pęka. Nic dziwnego, że powtarzające się cykle zginania/rozciągania kręgosłupa, powodujące wygięcie łuku nerwowego, prowadzą do złamania zmęczeniowego, prowadząc do spondylolistezy - złamania pars interarticularis, gdzie jeden z kręgów faktycznie przesuwa się do przodu na drugi z powodu utraty podparcia przedniego.20,21

WPŁYW PRZEDŁUŻENIA KRĘGOSŁUPA NA ĆWICZENIA

• Ćwiczenie 1: "Supermani" wykonują ponad 6000 N ucisku na nadmiernie wydłużony kręgosłup, miażdżąc ścianki i więzadła krzyżowe.
• Ćwiczenie 2: Maszyna do przedłużania pleców w pozycji siedzącej oraz ćwiczenia na "rzymskim krzesle" powodują nadmierną kompresję przy powtarzającym się zginaniu/rozciąganiu, prowadząc do zmęczeniowego złamania łuku nerwowego. Wiadomo, że nadmierny ucisk oddziałuje na trzon kręgowy i chrzęstną płytkę kończynową.
• Ćwiczenie 3: Wyciągarki do bioder powodują duże siły ścinające, ponieważ wysuwane są biodra i niskie plecy. 

MOJE PRZEMYSLENIA

Mięśnie ekstensora są zaprojektowane z myślą o wytrzymałości mięśni, ponieważ zawierają więcej włókien wolnoskokowych niż włókien szybkoskokowych. Dlatego też trening tych mięśni na wytrzymałość jest niewskazany. Badania wykazały, że ważne są wszystkie mięśnie extensora, a nie tylko małe multifidus. Prostowniki klatki piersiowej są najskuteczniejszymi prostownikami lędźwiowymi ze względu na ich ciekawą architekturę, ponieważ przebiegają nad kręgosłupem lędźwiowym, co daje im najdłuższe ramię ruchowe z najmniejszą karą ucisku. Mięśnie te są zaprojektowane tak, aby utrzymać prawidłową postawę ciała, ale przy hiperextension wytwarzają ogromne ilości kompresji na kręgosłupie. Ćwiczenie "ptasi pies" i wszystkie jego odmiany są doskonałym ćwiczeniem do treningu mięśni prostowników przy jednoczesnym zachowaniu neutralnej postawy kręgosłupa. Kręgosłup płaci zbyt wysoką cenę przy wykonywaniu popularnych ćwiczeń wymienionych w poprzednim rozdziale.

ROTACJE SPECJALNE

Obrót lub skręcenie kręgosłupa wpływa na tarcze i stawy czołowe. Skręcenie powoduje powolne oddzielanie się lub rozwarstwianie koncentrycznych pierścieni pierścienia pierścienia pierścieniowego, co umożliwia przesuwanie się otworów obwodowych dla materiału jądrowego.4 Nośność tarczy jest znacznie zmniejszona wraz ze skręcaniem, ponieważ połowa włókien zostaje unieruchomiona ze względu na ich skośną orientację. Jednak wraz z rotacją zwiększa się współdziałanie mięśni lędźwiowych, co prowadzi do większego ucisku kręgosłupa na tarcze, które są już osłabione w stanie skręcenia. Dodatkowo rotacja kręgosłupa może powodować ucisk faset, co pozwala na związanie i zablokowanie obręczy faset.22

WPŁYW ROTACJI KRĘGOSŁUPA NA ĆWICZENIA

Wszystkie ćwiczenia skręcania lub rotacyjne muszą być rozważane z rozwagą, ponieważ tego typu ćwiczenia powodują powstawanie dużych sił ściskających na tarczy, która straciła połowę swojej zdolności do przenoszenia obciążeń.

• Ćwiczenie 4: Maszyny rotacyjne z siedziskiem wytwarzają duże siły ściskające
• Ćwiczenie 5: Rosyjskie skręcenia w połączeniu ze zgiętym kręgosłupem powodują silne urazy i powodują patologię dyskogenną.
• Ćwiczenie 6: Pralka" wytwarza duże siły ściskające
• Ćwiczenie 7: Wypukłości ze skrętami, zwłaszcza z ciężarkami, powodują powstawanie dużych sił ściskających

MOJE PRZEMYSLENIA

Popularne jest przekonanie, że aby wytrenować skosy, musimy je przekręcić. Nie wiem, na czym opiera się to pojęcie, ale to nie jest nauka. Zbyt często skręt łączy się ze zginaniem (rosyjskim skrętem). Tę zabójczą kombinację nazywam twórcą przepukliny. Skosy są doskonale wytrenowane z bocznymi mostami i bocznymi deskami. Ponownie, kręgosłup jest utrzymywany w neutralnej pozycji, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo przeciążenia tkanek. Istnieje wiele wariantów bocznej deski, aby wytrenować skosy i zachować kręgosłup. Skosy mogą być również z momentem skręcającym, nie należy ich mylić z ruchem skręcającym. Wszystkie wyżej wymienione ćwiczenia powodują ruch skrętny. Moment skręcający utrzymuje kręgosłup w stanie neutralnym, a jednocześnie w funkcjonalny sposób przeciwstawia się skosom i innym mięśniom rdzenia. Wirująca deska (obracająca się przez biodra, a nie przez kręgosłup) jest doskonałym wyborem do treningu rotacji funkcjonalnej.

Zbadaliśmy obciążenie tkanek, ich reakcję na stres oraz sposób, w jaki są one zranione. Omówiliśmy mechanizmy powstawania urazów i nieświadomie włączyliśmy je do wielu popularnych schematów ćwiczeń. Dodatkowo przedstawiłem swoją fachową opinię na temat tego jak funkcjonalnie trenować kręgosłup unikając jednocześnie mechanizmów powstawania urazów. Tradycyjne ćwiczenia, aktualne mody i popularne trendy myślące o wzmocnieniu kręgosłupa i zapobieganiu kontuzjom dolnego odcinka kręgosłupa robią wręcz odwrotnie, tworzą złe plecy! Najlepsze programy ćwiczeń, czy to rehabilitacyjnych, ogólnorozwojowych, czy też zwiększających wydajność, powinny koncentrować się na treningu odpowiednich grup mięśniowych podczas ruchów funkcjonalnych, przy jednoczesnym unikaniu mechanizmów kontuzji.